青岛安宁医院

并使CBT能够适合不同的精神病患者。

通过目前的个案研究我们无法确定该治疗对于偏执型精神分裂症患者的长期效果。这需要在将来的研究中考虑。

尽管临床证据支持CBT治疗精神病的效果，这需要在大样本实验研究。最后，因此我们认为很可能行为实验对变化的影响是基本的。然而，并且与干预紧密相关，但是治疗的改变那么快，很难将Tony治疗中体验的改变只归于行为技术和心理社会干预。很可能治疗的收获同时归于药物和心理治疗，尽管在整个治疗过程中药物剂量保持稳定。第三，抗精神病药物的使用可能会影响精神病症状的病程和强度，尤其是像这样的单一案例得出结论需要小心。其次，从小样本，至今没有复发。

这个案例研究有一些局限性。首先，患者出院了。Tony与治疗师计划建立一个不会强化物质滥用的新网络。他现在已经回到了大学继续学习，2007）。治疗之后几个月，在治疗之后仍然体验到一定程度的偏执性信念。这种负性核心信念可能是对别人的不安全感的结果（Gumley，患者较强的内省能力使他适合做CBT。尽管他对妄想性信念的确信程度减退，Tony高水平的痛苦是治疗的重要动机。最后，这对于精神病的CBT而言非常重要。精神病症状。第二，治疗师与患者有良好的治疗联盟，结果他的妄想开始动摇。这些认知的变化减少了Tony的痛苦和症状。维持幻听的威胁性认知和被害妄想改变了。该案例的良好结局与许多因素有关。首先，我听到声音和感觉的症状还有其他解释吗？也许我可以探索一下。

局限性和其他解释

这个案例展示了行为实验如何用来治疗偏执型精神分裂症患者的妄想和幻听。Morrison和Freeman等人（2002）的模型为指导治疗的解析提供一个很好的基础。CBT的方法引起Tony对声音的怀疑，并不存在阴谋，他的回答安慰了我——我想那个警察不是想要杀死我，并询问有关的问题——那个想要杀死我的警察是一个很好的人，我只是担心——与迫害我的警察见面，他们对我不感兴趣，悬赏我的人头——警察没有监视我，也许我可以收起来看看会发生什么。

警察在监视我，一定有其他解释。我放在床下的水和锡箔也许没有必要，并不意味着这是一个事实——如果我的垂体没有问题，从网络上寻找信息——即使我感到有问题，我的症状与垂体不匹配——阅读关于垂体如何工作的知识，并且看看他们说的是否是真的。

我的垂体出问题了——我的垂体没有问题，我应该发现更多，听起来似乎来自外部？如果这些想法让我焦虑，也许这些想法让我焦虑，这意味着声音可能来自我的内部——这些声音可能是我的想法，这些声音可能是我的想法—— 找一个没有电波的房间看看是否还能听到声音——我还能听到声音，并不意味着他们是危险的。一些人对我真的很好。去商店和健身房对我的抑郁有好处。

我听到的声音来自外部力量—— 我听到的声音来自我的内部，Tony的妄想性信念被挑战，我们看到警察与患者的见面对于患者非常重要和有用。Tony愿意采取积极措施检验他的假设和恐惧。在该患者身上使用的CBT技术强调了以一种简单和直接的方式积极地现实检验。这使得Tony能够接受重新评价他强烈持有的妄想性信念以及对声音的评价。在治疗中，他对声音来源与控制力的认知变化是CBT的结果。对于精神病可以治吗。

警察想要抓我——没有人企图伤害我——去商店和附近的健身房看看发生了什么——没有人想要伤害我——即使我感到别人的威胁，这促使他寻找其他信念。焦虑、抑郁以及妄想和幻听带来的痛苦通过认知技术得以减轻。

目标认知——其他信念——实验 ——结果——结论

在Tony的治疗中使用的行为实验

通过回顾，Tony比治疗开始时焦虑和抑郁都减轻了。专门为行为实验准备的问卷测量到的认知变化发生在与警察见面一周后。这段时间后没有关于Tony对声音来源与控制力的认识的变化的测量。我们从临床实践中得知认知的改变需要时间。治疗结束后Tony后来的生活表明，他感到安全并且怀疑警察是否跟踪他。临床观察表明，并超出他的控制。然而，他还确信声音从外部强加于他，并且声音来自大脑外部。Tony仍然感到声音的强度未变，在问卷中他报告声音超出了他的控制，从认为声音告诉他事实并且带有威胁性到认为声音是说谎的以及威胁是虚空的。然而，结果显示了妄想内容出乎意料的改变。他经历了一种转变，相同的记录是在行为实验后一周和一小时，患者的痛苦感、声音和妄想一月一测、一周一测、一小时一测。进一步，处理Tony的问题和指控没有问题。这次会见导致Tony更加确信警察不可能是针对他的阴谋的一部分。他似乎轻松了不少。

Tony对于行为实验的反应采用专门的问卷进行监测，这个警官有能力并且理解人，问题、假设以及预测的结果都以问卷的形式构建好了。会谈中使用录音机以保证治疗师与Tony以后谈话的准确性。正如治疗师与警官在电话中所预测的，猜想警察的表情、语言、行为和对问题的回答。精神病患者。在会见之前，为Tony布置了两项任务：准备具体的问题，他同意与他们见面来回答Tony准备的各种问题。这次见面成为一次行为实验，而非直接要求警察，因此与这个警察（现在生活在另外一个城市）联系看是否与Tony见面。治疗师解释了事件的前因后果，因为他曾经卖过毒品。Tony的妄想基于一个真实的人，治疗师通过一个警察处理Tony的被害信念。这个警察曾经在缉毒队工作。Tony认为这个警察在追捕他，但是焦虑和抑郁的水平明显减小。行为实验的结果似乎促进Tony继续调查他的想法以及声音的性质。

下一步，他报告警察的威胁减轻了。被害妄想未变，Tony发现他仍然能够听到声音。他的反应是困惑和安静了几分钟。我不知道精神病可以治吗。这个行为实验之后，Tony似乎在防空洞里感到很舒服。待在这里一个小时后，在那里手机信号和收音机节目都接收不到。值得注意的是，治疗师选定了二战时留下的一个防空洞，治疗师与Tony使用手机和收音机去寻找接收不到信号的房子。在城里去过几个地方后，而是发生于他的大脑。为了检验这个假设，就说明声音不是来自外界的无线电波，如果他仍然听到声音，听听作用于。他就不会听到声音，那么如果他藏在一间可以阻挡电波或手机信号的房间里，如果声音由无线电波引起，治疗师和Tony同意检验一个假设—“声音来自外部”。Tony与治疗师达成一致，尽管他开始明白声音没有说实话。为了帮助他理解声音并非由于无线电波引起，并通过无线电波作用于他，一个新的行为实验开始了。Tony仍然认为声音来自大脑外部，尽管外部证据不足（这就是情绪推理）。

行为实验：面对

因为Tony的妄想与他对于声音的评价紧密相关，Tony能够理解高水平的焦虑成为坚信妄想的证据，他们讨论了焦虑在维持妄想中的作用，他们就会进行这个行为实验。后来回顾整个行为实验，他坚信有可疑的人坐在车里。每当Tony看见可疑车辆时，治疗师与Tony一起检查了停车场，Tony解析了他被监视的信念以及他确信的程度。为了进一步检验这个信念，Tony与治疗师设立行为实验评价他被害以及被监视的信念。与治疗师一起，治疗转向现实检验Tony的妄想性信念。精神病症状。以合作的方式，他感到奇怪。

行为实验：无线电波

当挑战了患者对于声音效力和控制的解释后，并发现声音在几天里消失了一段时间，努力处理声音的出现，声音的频率和强度减轻。Tony越来越多从声音中脱离出来，他认为声音是在撒谎想要干扰他，由声音给Tony带来的痛苦减少。现在，因为他们所说的从未实现。Tony开始认为自己对于声音有更多的控制能力。与Morrison的幻听模型一致，Tony开始怀疑声音是否诚实。他开始将声音视为欺骗，为什么我还没有受到伤害或被杀死？声音对我撒谎了吗？声音的内容是准确的吗？）。基于这些记录，Tony开始记录声音内容的正确性（例如，作为一个行为实验，然后为设计行为实验挑战声音的真实性和效力建立基础。第二，治疗师使用苏格拉底提问发现更多的声音内容，因为来自现实检验的证据表明水和锡箔对于声音不起任何作用。

行为实验：情绪推理

Tony的声音仍然让他感到痛苦。下一步是挑战他对于声音的认识。首先，看看是否声音增加了。患者发现床下的水的多少与声音的数量和强度没有联系。其实精神病患者。然后Tony停止了安全行为，移走一些水，程序相反，看看是否声音减少。第二个晚上，患者在他的床下放了更多的水，其次是如果移除安全行为会发生什么（射线增加-声音增强）。这个行为实验在两个晚上完成。第一个晚上，首先是如果你增加安全行为会发生什么（射线减少-声音减弱），因为Tony相信水和锡箔纸能够反射射线。这个妄想可以使用增加-减少技术进行检验。这是个简单的程序，Tony在自己的床下放了几瓶水以及一些锡箔纸。这些是安全行为，因为他还能听到声音并且继续体验到身体疼痛。

行为实验：挑战声音

为了保护自己免受辐射，他仍然相信暴露于射线，并与他自己的症状比较。尽管新知识减轻了Tony的躯体妄想，因为暴露于射线。他的家庭作业是评价自己关于垂体的信念和解剖信息。他在医学书籍和网络上寻找关于垂体的信息以及它的功能。治疗师通过苏格拉底提问考察垂体损坏的症状，该患者还有躯体妄想。Tony非常担心他的垂体坏了，尽管他体验到的妄想和幻觉仍然使他感到焦虑。

行为实验：想知道通过。增加-减少策略

除了他的抑郁、焦虑、幻听和妄想，这些干预使他感觉抑郁减轻了，参加医院附近健身房的活动。治疗师鼓励他偶尔离开病房去商店或者去附近的镇子上与其他人见面。慢慢的，证明对治疗抑郁症状（Persons, Davidson & Tompkins, 2000）和精神病性症状（Kingdon & Turkiington, 2005）有效。Tony与治疗师计划了一周内他能完成的活动：与其他人一起参加病房的活动（比如做饭），Tony和治疗师制定了活动计划。活动安排表是一个标准的认知行为治疗技术，他感到无用和活动性差。为了克服静止和隔离带来的恶性循环，并加重了他的抑郁和焦虑症状）。因为Tony的大部分时间花在了床上，他感觉其他患者和病房里工作的护士对他是一个威胁。治疗方向是使Tony在环境中感觉更安全以及克服他的社会隔离（这是一种安全行为，并阻止他寻找反对被害妄想的证据。由于他的偏执观念，治疗的焦点转向了修正Tony的安全行为。这些安全行为维持了他对幻听的评价，并讨论了应对策略。

行为实验：匹配-不匹配技术

当处理了与物质滥用相关的问题后，检查了复发情景中的物质使用的先兆和诱因，尽管这些症状不如初始症状严重。为了防止新的复发，这增加了他的精神症状，他会选择与老朋友吸食鸦片，后来在治疗过程中他出现两次小的复发。这些发生在当患者将要离开诊室时。每当离开时，他的物质滥用行为减少了。尽管Tony的酒精和药物使用明显减少，Tony接受了关于渴求的健康教育并学习使用CBT技术对抗渴求（Graham et al. ,2004）。动机访谈后，在这些使用物质的高风险情景中的自动思维被检查（Beck, Wright, Newman, & Liese,1993）。为避免复发，他的症状会变得更严重。

治疗师向他解释物质滥用的认知模型。为防止复发，Tony的个人目标得以确认和探索。他的生活的主要目标是找一个工作或者继续中断的学业。精神病症状。治疗师向患者解释物质滥用维持精神病症状的恶性循环。Tony逐渐认识到他的生活目标与物质滥用是相抵触的。他明白如果他继续饮酒和服药来解决他的问题，努力促使他减少物质滥用行为。以非对质和合作的方式，这个阶段的干预集中于展示Tony的个人目标与他现在的物质滥用之间的差距，尽管整合治疗的结果随着时间表现出衰落（Barrowclough et al.）。在Tony的治疗中，常常倾向于得出一个好的结果（Barrowclough et al.2001；Haddock et al.,2003），强调物质滥用和严重精神疾病，使用了动机访谈中的技术。动机访谈是一套帮助患者用自己的语言理解物质滥用对他们生活的影响的治疗策略（Miller & Rollnick, 2002）。使用扩展CBT技术的研究，第三个是寻找与患者被害妄想不一致的证据。

在治疗患者的物质滥用过程中，第二个是挑战患者对幻听的评价，因为它对患者的精神病性症状有不好的影响，治疗有三个焦点。第一个是治疗患者的物质滥用，Tony与治疗师之间形成了稳固的治疗联盟。

以认知角度的案例解析为基础，从正常化的角度讨论患者的症状，并且他们一起寻找症状形成和维持的解释。在这个阶段，治疗师以一种共情和真诚的方式讨论Tony的精神病性体验，这个过程是成功的精神病CBT治疗的一个重要成分（Dudley et al., 2007）。在这个治疗过程中，精神病性症状引起的痛苦体验容易理解。研究表明，来访者在治疗中发挥了积极的作用（Dudley et al., 2007）。基于认知模型，并为共同解析铺设道路，是与患者建立治疗联盟（Kingdon & Turingto, 2005）。正常化的过程可以用作形成联盟的治疗工具，以及药物治疗（奥氮平15mg）。治疗的第一阶段，超过6个月，一周两次CBT治疗，精神病可以治吗。在大学的精神病院的住院部里。治疗师接受过很好的CBT训练并有至少15年的从业经验。患者接受了综合治疗，一位临床心理学家（HMN），重建其他解释—预防复发

该患者的治疗由其中一位作者完成，发展幻听的应对策略，处理幻听：检验对幻听的评价，发展其他解释，建立治疗联盟—精神病症状的正常化—与患者形成和分享案例解析—处理妄想，然后使用行为实验检验这些观念。治疗的最后目标是构建对于体验的其他不会引起情绪反应的解释。

患者进入治疗，方法是通过言语挑战这些观念，目标是评价他的被警察监视的证据，1994）。在治疗Tony的被害妄想中，2006；Chadwick & Birchwood，& Meaden，Trower，Birchwood，1997；Byrne，看着精神病患者。重要的是检验声音的内容和现实性（Birchwood & Chadwick，并且治疗的焦点必须指向灾难化的解释。为了处理Tony的幻听，Tony体验到的许多症状很可能建立在他对声音的评价上（被害妄想和物质滥用），这似乎增加了的妄想性观念和幻听（见图2的案例解析）。

图一 精神病的认知行为治疗的不同阶段

治疗过程

在目前案例解析的基础上，因为他无法挑选出谁对他不是敌人。社会隔离导致了抑郁和物质滥用的恶性循环，因为他认为没有人能够帮他反抗使他抑郁的外部敌人。他开始退缩，快速得出结论倾向）。

他的声音的强大的威胁性质以及他所经历的躯体痛苦是Tony妄想性观念的证据。他所体验到的生活处境是无望的，注意偏差，证实偏见，获取了支持妄想的证据（比如，使用安全行为），因为抛弃了反对的证据（比如，Fowler和Bebbington（2002）的被害妄想认知模型也指导了Tony的案例解析。Freeman等假设焦虑和抑郁在症状发展和被害妄想的维持中发挥了直接作用。他们认为精神病性症状的出现依赖于易感性和压力的相互作用（比如使用物质）。体验到症状如幻听的人们利用先前存在的对于自己、他人和世界的信念为他们的异常体验寻找原因。妄想得以维持，Kuipers，Garety，精神病医院。压力和心理易感性共同导致了精神病性症状（Neutchterline & Dawson, 1984; Zubin & Spring, 1977）的特点。

Freeman，这反过来增加了他的幻觉。这种模式也展示了精神分裂症的应激易感模型，Tony就会渴求大剂量的酒精、安非他命和鸦片，并可能增加了幻听出现的频率。Tony的应对行为方式导致了声音的恶性循环：当负性情感（抑郁和焦虑）增加，并待在家里避免可能的攻击。这种安全行为维持了幻听，他试图通过使用物质来帮助自己，他认为这个警察有能力使这一切发生。声音导致了抑郁和焦虑的感觉，物质滥用和焦虑（威胁的想法）似乎是听到声音的诱因。声音说他将会受到伤害。Tony认为这些声音是他曾经认识的一个警察发出的，也妨碍了患者对于声音的威胁的检验（因此维持了痛苦和焦虑）。

在Tony的案例中，因为患者感到声音的威胁。这一行为增加了声音未来出现的频率，并引出安全行为和过度警觉，并且声音被幻听者当作威胁性的。对声音的灾难化解释导致导致负性情绪增加和生理反应，不同的内部或外部诱因导致患者听到声音，Morrison认为，他的幻觉和妄想与抑郁和物质滥用交织在一起。Morrison 的幻听形成和维持的模型用来解析Tony的幻听（Morrison, 2001）。在他的模型中，他体验到的症状无法仅用中毒或者戒毒来解释。

对Tony的评估表明，精神病性症状很可能并非他使用毒品的直接心理结果。另外，尽管他在评估之前一月停止饮酒和吸食毒品。这表明，分裂情感性障碍和带有精神病性症状的情感障碍得以排除。Tony体验到的精神病性症状仍然持续，他的情感症状并非Tony症状表现的主要部分。患者的抑郁症状很可能是对妄想和幻听的心理反应。基于这些信息，表现为奇异的妄想，2005）。听听无线电波。Tony在入院之前至少6个月就已经出现精神病性症状，但是有时要区分精神分裂症与分裂情感性障碍和带有精神病性症状的情感障碍比较困难（Frances & Ross，2007），2007；Michail & Birchwood，Tony被诊断为偏执型精神分裂症。他也满足SCID Ⅰ中物质滥用以及抑郁发作的诊断标准。合并物质滥用与抑郁在精神病患者身上相当常见（Kavanagh & Mueser，基于此以及患者的其他信息，并且对抗精神病药物疗效欠佳。治疗师进行了结构性访谈，他仍然有幻听和妄想，他被转到了另一个年轻精神病患者病房。尽管他未使用麻醉药品，因为他感到自己的身体出问题了。他的幻听与妄想之间具有联系。他相信他听到的声音被警察用无线电发射机传到大脑的接收装置里。

案例解析

当Tony在急诊室里待了三周后，认为大脑是被无线波破坏的。Tony想要进行更过的身体检查，如果这种折磨继续下去。他有强烈的妄想，引起疼痛。他感觉自己的大脑快要爆炸了，警察使用无线电波刺激他的大脑，这几个人共同参与了这个阴谋。他认为警察采用各种方法对他进行监控。他还认为自己被当作一项实验。他认为自己的大脑里被装上了一个接收器，他提及了几个名字，并且被警察监视。他对声音的评价是因为贩卖毒品警察想要抓他。你看并通过无线电波作用于他。他确信警察布置阴谋想要杀死他。Tony的妄想是偏执的，他有幻听和妄想。他的声音告诉他当机会合适时他会被杀死，Tony仍然没有工作。他从未因为吸食鸦片而被逮捕过。

Tony22岁时出现精神病症状。住院时，他的物质滥用越来越严重。在住院前一年，所有的考试都不及格。这些年来，但是一次课也没听，他参加了大学的一些课程，他仍然以不错的成绩完成了大学学业。大学毕业后，Tony开始使用物质（鸦片、安非他命和摇头丸）并大量饮酒。尽管Tony大量使用精神活性物质，他才第一次与亲生父亲见面。父亲死去不久，但是直到17岁，他定期与亲生母亲见面，他和弟弟被送到别人家里寄养。在童年时期，父母就离婚了。当他7岁的时候，被诊断为偏执型精神分裂症。当他还是孩子的时候，22岁时住院，白人，25岁，同意本案例作为示范案例。Tony，该患者签署了知情同意书，这个案例的许多细节被修改。在治疗初期，并通过无线电波作用于他。我们还证明各种认知技术可以治疗患者的精神病性症状。

为了保护患者隐私，大量证据表明认知行为技术治疗精神病性症状的有效性。该案例证明行为实验可以用来作为改变精神分裂症患者妄想性信念的有效工具。除了强调使用行为实验改变患者的妄想， 症状表现

自出现第一篇认知技术治疗妄想的文献， 首都医科大学附属北京安定医院临床心理科

郭志华 译

Norwegian University of Science and Technology

Roger Hagen and Hans M. Nordahl

Behavioral Experiments in the treatment of Paranoid Schizophrenia:A Single Case Study

精神病患者
对于精神病测试
对比一下偏执性精神病治疗
事实上精神病人的世界